车险反保险欺诈应对与挑战

近年来，中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称“公司”）始终贯彻落实银保监会关于反保险欺诈要求，夯实反欺诈制度基础，加强反欺诈队伍建设，深化反欺诈科技赋能，多措并举，不断推进反保险欺诈工作深入开展。

公司根据监管要求和市场变化，适时梳理欺诈风险和控制措施，将欺诈风险管控覆盖关键业务环节。在核保环节，公司在ECIF系统、车险承保系统中进行黑名单管控，严格审核高风险客户，做好事前承保风险管控。在核赔环节，建立反欺诈风险识别模型、关联分析网络谱图、内部风险监督模型及反欺诈风险平台，进行反欺诈风险智能识别分析，做好事中理赔风险管控。在稽核环节，发挥理赔稽核事后回溯功能，形成欺诈风险闭环管理，及时反馈前端欺诈风险防控不足，并实现欺诈案件事后挽损。

一是加强承保稽核，降低欺诈入口风险。公司制定《车险承保运营稽核工作方案》，对重点领域风险和薄弱环节开展专项稽核，督促立查立改，堵塞管理漏洞。以稽核制度为统领，以“稽核系统、稽核规则、预警报表”三位一体工具为支撑，推动形成日、月、年不同周期的多层次稽核长效工作机制，降低车险欺诈风险隐患。二是强化理赔稽核监督，反哺风控管理提升。理赔条线针对先险后保、人伤管理等开展多轮次欺诈风险专项稽核自查，组织开展机构间交叉互查，验证欺诈风险处置有效性、反欺诈减损准确性。

公司持续开展以“严核查、严惩治、严监督”为主题的“利剑行动”，2021年总公司先后印发了《2021年“利剑行动”方案》《关于对“利剑行动”阶段性总结和再部署的通知》，通过专项行动靶向整治，严格追责，惩治理赔环节保险欺诈行为。

公司积极探索和研究大数据、人工智能、生物识别等新技术的反欺诈应用场景，构建“识数、识图、识声”反欺诈智能风控技术体系。

一是进一步深化人工智能与大数据反欺诈能力。基于车险智能反欺诈平台，结合理赔新核心数据结构和信息进行优化，增强智能反欺诈预警效果，反欺诈模型上线以来，已辅助识别欺诈案件6000余件，防范欺诈损失3.5亿余元；关联图谱分析模型辅助识别出多起团伙欺诈案件，其中1起团伙案件涉及行业损失近千万元，目前已移交公安机关；内部风险监督模型辅助识别内部和内外勾结欺诈风险问题30余项。

二是搭建AI图像识别系统，利用计算机视觉、图像处理等前沿技术，对海量影像文件进行智能分析、比对，挖掘影像潜在大数据价值，识别图像的有效性、真实性、唯一性。通过影像内容相似度识别重复索赔欺诈风险，上线以来共识别出赔款金额百万余元的欺诈风险案件。

三是构建声纹反欺诈平台，通过特有声纹特征，识别用户真实性与一致性，利用深度学习等进行声纹快速匹配及风险提示，更有针对性提升欺诈风险防控能力。目前该技术已应用于公司内部APP登录核验、理赔报案风险识别和事后同类风险聚类分析。

启动了全险种理赔稽核平台建设，利用大数据平台整合各条线承保、理赔数据建成全险种稽核数据集市；通过规则引擎平台实现车险规则模型计算，为各业务板块提供了系统化、流程化、线上化的欺诈风险事后稽核管理抓手。

一是车险承保端通过完善影像平台功能，强化规则引擎管控、开发影像移动采集工具、引入第三方数据服务等举措，加强数据信息治理，有效防范化解先险后保等欺诈风险。二是将反保险欺诈实战经验与公安部门调查笔录技巧有机结合，形成《欺诈案件询问笔录技巧》，并融入核心业务系统建立反欺诈笔录库，辅助提升理赔人员针对故意碰撞、酒后换驾等13类欺诈风险调查和固证能力。三是引入车险AIC等反欺诈技术设备，通过车载电脑数据分析有效针对故意碰撞、先险后保、套用旧件等欺诈风险。

公司持续加注科技反欺诈赋能、整合内外部数据资源，不断健全事前鉴别防御、事中识别打击、事后回溯提升的全流程反欺诈技术支持体系，有效增强了公司应对内外部欺诈风险能力。公司车险理赔智能反欺诈平台得到行业内外高度认可，2021年以来获得保险行业风险管理优秀案例一等奖、中国保险行业信息化创先项目奖、2021金融行业技术应用场景创新案例-金融合规与风控奖、2020-2021年度中国数字化金融与科技创新应用优秀案例奖、2021年度金融科技与数字化转型创新成果奖多项殊荣。

随着保险产品和保险服务的持续更新、信息技术和互联网的迅猛发展，车险欺诈已呈现出更为专业化、职业化、复杂化、团伙化等特征。新型欺诈风险通常隐蔽性强，甄别和查处困难。公司各级机构开展反欺诈工作发现以下新型风险：

异地营运车业务、二手车业务通过提供虚假承保资料、PS伪造证件等方式，规避核保规则进行投保。

二手新能源车通过故意制造全损事故，获取车辆全损赔款与二手车购买差价。

对于反保险欺诈工作，公安、司法等部门的支持与配合至关重要，尤其针对团伙职业性欺诈，作用更为明显。下一步，公司将努力推动在更多层面与行业协会反保险欺诈工作站、公安、司法等建立健全联合调查工作机制，总结行业先进经验并加以推广，进一步扩大联合工作机制覆盖面，有效增强对车险欺诈的打击力度。

在大数据和云计算背景下，充分利用中国银保信建立的车险反欺诈信息系统欺诈风险预警功能，并进一步从欺诈风险主动预警、欺诈数据主动推送等方面，积极推动保险欺诈信息数据平台建设完善，实现理赔全领域欺诈信息共享。此外，建立并完善新型欺诈风险特征、欺诈手段等信息互通机制，加强与同业公司及时互通，共同抵御及根除欺诈风险隐患。

由于社会公众对保险欺诈及其社会危害性了解不深，容易被不法人员教唆引诱，并在不知不觉中参与欺诈活动，因此下一步将加大对公众的宣传力度，增进公众对欺诈行为的认知，引导公众自觉抵制保险欺诈，从源头上防范欺诈风险。

近年来，中国人寿财产保险股份有限公司（以下简称“公司”）始终贯彻落实银保监会关于反保险欺诈要求，夯实反欺诈制度基础，加强反欺诈队伍建设，深化反欺诈科技赋能，多措并举，不断推进反保险欺诈工作深入开展。